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Ai-je vraiment besoin d’une épreuve d’effort pour cette DRS ?

Frédéric Picotte et David Paré se préparent aux festivités de Noël et discutent « joyeusement » des données probantes derrière le « dogme » de l’épreuve d’effort, après une évaluation négative pour DRS à l’urgence ou au bureau.
Est-ce que ce test a un bon pouvoir de discrimination dans cette population ?


Ce cours a été conçu par David Paré et Frédéric Picotte et revisé par Mathieu Pelletier le Jeudi 12 Décembre 2019

Bibliographie

pubmed
The predictive value of the exercise ECG for major adverse cardiac events in patients who presented with chest pain in the emergency department.
Poldervaart JM,Six AJ,Backus BE,de Beaufort HW,Cramer MJ,Veldkamp RF,Gijs Mast E,Buijs EM,Tietge WJ,Groenemeijer BE,Cozijnsen L,Wardeh AJ,den Ruiter HM,Doevendans PA, Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society 2013 Apr 102(4) 305-12
pubmed
Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial.
Al-Lamee R,Thompson D,Dehbi HM,Sen S,Tang K,Davies J,Keeble T,Mielewczik M,Kaprielian R,Malik IS,Nijjer SS,Petraco R,Cook C,Ahmad Y,Howard J,Baker C,Sharp A,Gerber R,Talwar S,Assomull R,Mayet J,Wensel R,Collier D,Shun-Shin M,Thom SA,Davies JE,Francis DP,ORBITA investigators., Lancet (London, England) 2018 Jan 6 391(10115) 31-40
pubmed
Meta-analysis of long-term outcomes of percutaneous coronary intervention versus medical therapy in stable coronary artery disease.
Khan SU,Singh M,Lone AN,Khan MS,Fatima U,Saad AB,Riaz H,Opoku-Asare I,Kaluski E, European journal of preventive cardiology 2019 Mar 26(4) 433-436
pubmed
Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era.
Fanning JP,Nyong J,Scott IA,Aroney CN,Walters DL, The Cochrane database of systematic reviews 2016 May 26 (5) CD004815
pubmed
Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department.
Pope JH,Aufderheide TP,Ruthazer R,Woolard RH,Feldman JA,Beshansky JR,Griffith JL,Selker HP, The New England journal of medicine 2000 Apr 20 342(16) 1163-70
pubmed
A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.
Backus BE,Six AJ,Kelder JC,Bosschaert MA,Mast EG,Mosterd A,Veldkamp RF,Wardeh AJ,Tio R,Braam R,Monnink SH,van Tooren R,Mast TP,van den Akker F,Cramer MJ,Poldervaart JM,Hoes AW,Doevendans PA, International journal of cardiology 2013 Oct 3 168(3) 2153-8

Référence Web

(Anglais) First10em, Stress Test Evidence

(Anglais) Cardiac Stress Testing After Negative ED Workup for MI


Commentaires:

3 réflexions au sujet de “Ai-je vraiment besoin d’une épreuve d’effort pour cette DRS ?”

  1. Super vidéo et sujet très intéressant, merci!
    Avez-vous des trucs ou règles de stratification autre que Heart Score ou EDACS pour évaluer la probabilité pré-test d’un pt au bureau qui rapporte un épisode de DRS antérieur (du genre “c’est arrivé il y a 5 jours”) ?
    Le Heart Score nécessite les tropos pour le calcul et le EDACS a un critère “douleur reproductible à la palpation” qui est un peu difficile à évaluer à rebours (à moins que le patient se soit palpé lui même…) . Bref, merci d’avance!

    Florence

  2. Bonjour Florence,

    Tu as tout à fait raison, les scores discutés ont été dérivés dans des populations qui se présentent à l’urgence, avec une DRS récente. Je ne connais pas d’algorithme pour stratifier les DRS avec présentation tardive. Ainsi, je me rabats alors sur le raisonnement clinique. La bonne nouvelle, c’est que le patient avec DRS il y a plusieurs jours voire semaines ne souffre pas actuellement d’un infarctus du myocarde occlus ; il en a peut-être fait un, certes, sinon un épisode d’angine résolu, mais nous sommes désormais hors des délais pour une approche invasive immédiate de toute façon. Comme on l’a discuté, outre les patients en infarctus du myocarde occlus (STEMI et ses équivalents), le traitement invasif en coro n’est pas supérieur au traitement médical pour la MCAS stable. Le patient qui présente avec une douleur il y a 2-3 semaines peut donc être “MCAS stable” pour sûr, le seul enjeu est de décider si on débute le traitement de prévention secondaire et qu’on lui donne l’étiquette.

    Voici donc comment je procède. J’estime le risque de MCAS de ce patient via un calculateur comme le Framingham. Si le patient présente déjà un risque élevé en haut de 20 %, avec une histoire de DRS possiblement ou probablement angineuse (radiation 2 bras ou gorge, lien exercice, nausée, sueurs ou via le score EDACS même si la palpation n’est pas possible), je n’ai aucune difficulté à poser le diagnostic de DRS angineuse probable et à débuter le traitement de prévention secondaire (statine haute intensité, Asa, contrôle des facteurs de risque). Je ferai aussi un ECG à la recherche de nouvelles ondes Q et j’aviserai le patient de reconsulter urgence sans faute si récidive d’une douleur de plus de 15 minutes ou si pattern crescendo. Bref, un patient avec un Framingham élevé se mérite de toute façon une statine et un traitement des autres facteurs de risque. Le bénéfice de l’aspirine chez un patient à risque élevé de maladies cardiovasculaires va dépasser pour sûr le risque de saignement GI pour quasi la totalité des patients. Le choix du traitement médical étant aussi bon que le traitement invasif pour l’angine stable, le bénéfice d’une stratification ici est mitigé. Si le patient qui a eu une DRS tardive est à risque faible selon le Framingham et le score EDACS (même en mettant non-reproductible à la palpation), je crois que le plus utile est de donner de bons conseils de reconsulter immédiatement per douleur si récidive, pour une meilleure évaluation alors. Finalement, si le patient n’est pas à risque élevé selon le Framingham, mais avec quelques facteurs de risque et avec une histoire préoccupante mais sans récidive, je considère alors une épreuve d’effort. C’est justement chez le patient à risque intermédiaire, avec une seule DRS, chez qui je n’ose apposer une étiquette de prévention secondaire « à vie », que l’épreuve effort est la plus utile… Elle pourrait alors permettre de reclassifier le patient à la hausse ou à la baisse.

    En résumé, mon meilleur outil en bureau est le Framingham, combiné à l’histoire de la DRS elle-même (probablement non-angineuse versus possiblement angineuse versus probablement angineuse). Si les 2 me préoccupent, je n’ai aucun mal à apposer l’étiquette de « prévention secondaire » au patient, puis je le traite médicalement et agressivement, avec de bons conseils de reconsulter si récidive.

    L’épreuve d’effort n’a pas de supers rapports de vraisemblance positifs et négatifs. Il faut donc se rabattre surtout sur notre probabilité pré-test, et l’utiliser ensuite pour ceux qui sont à risque moyen.

    J’espère ce raisonnement utile… 😉 désolé de ne pas avoir trouvé un outil validé à te proposer.

    Frédéric

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